SOL·LICITUD DE REVISIÓ MÈDICA ESPORTIVA
DADES DE LA PERSONA REPRESENTANT DE L’ENTITAT

Nom i llinatges				
DNI	Telèfon		Adreça electrònica	

DADES DE L’ENTITAT ESPORTIVA

Nom  / raó social				
CIF		Adreça			
Població			Codi postal		
EXPÒS:
Que les persones que es detallen en la llista annexa formen part de les entitats esportives. SOL·LICIT:
Que se’ls faci la revisió mèdica corresponent a aquesta temporada al centre següent:

	CALVIÀ	
	INCA	
	MANACOR	
	PALMA	

Signatura		
Data		

Servei de Medicina Esportiva. 
Direcció Insular d’Esports.
Departament de Medi Ambient, Medi Rural i Esports
Consell de Mallorca

Ompliu la taula per ordre alfabètic

Llinatges i nom	
DNI	Data de
naixement	Telèfon	
Adreça electrònica de la persona responsable	

						

						

						

						

						

	
Llinatges i nom	
DNI	Data de
naixement	Telèfon	
Adreça electrònica de la persona responsable	

						

						

						

						

Servei de Medicina Esportiva. Direcció Insular d’Esports. Departament de Medi Ambient, Medi Rural i Esports. Consell de Mallorca
C/ General Riera, 111. 07010 Palma. Illes Balears. Tel.: 971 173 648 – Fax: 971 759 101  A/e: medesport@conselldemallorca.net